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Fecha de publicación:
julio 23, 2025
Nuevas reglas de autorización previa llegan a Medicare Original en 2026
El gobierno federal implementará un modelo de autorización previa en seis estados, marcando un cambio significativo para quienes están en Medicare Original. Este programa busca reducir servicios innecesarios o abusivos sin modificar la cobertura actual.
¿Qué cambiará a partir de 2026?
A partir del 1 de enero de 2026, el programa conocido como WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction) exigirá autorización previa para 17 servicios médicos en seis estados: Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington. Esta iniciativa busca controlar el desperdicio, fraude y uso inapropiado en Medicare Original, algo que antes solo era común en planes Medicare Advantage.
Aunque Medicare Original tradicionalmente no exigía autorizaciones previas, este modelo las aplicará únicamente a ciertos procedimientos considerados de alto riesgo en términos de fraude o uso innecesario.
Servicios sujetos a autorización previa
Los 17 servicios que requerirán revisión incluyen tratamientos como:
- Estimuladores nerviosos eléctricos
- Estimulación del nervio sacro para incontinencia
- Estimulador del nervio frénico
- Estimulación cerebral profunda para temblores y Parkinson
- Estimulación del nervio vago
- Lesiones inducidas en tractos nerviosos
- Inyecciones epidurales para el dolor
- Vertebroplastia percutánea
- Fusión cervical
- Lavado y desbridamiento artroscópico de rodilla
- Estimulación del nervio hipogloso para apnea del sueño
- Dispositivos de control de incontinencia
- Diagnóstico y tratamiento de la impotencia
- Descompresión lumbar percutánea
- Sustitutos de piel y tejido
- Aplicación de piel bioingeniería en heridas de pierna
- Aplicación de productos celulares en heridas crónicas
¿Cómo funcionará el nuevo sistema?
Este modelo usará tecnologías como inteligencia artificial y aprendizaje automático para asistir en la revisión, pero las decisiones finales siempre estarán a cargo de profesionales clínicos, no de algoritmos. Los pacientes no deben temer que una máquina decida su tratamiento.
El proceso también permitirá dos opciones: los proveedores podrán enviar solicitudes de autorización antes del servicio o someterse a una revisión médica después del procedimiento pero antes del pago.
¿Por qué se implementa este cambio?
El modelo WISeR busca proteger los fondos federales y asegurar que los beneficiarios reciban servicios adecuados y necesarios. Uno de los casos más impactantes que motivaron la selección de algunos procedimientos fue un fraude en Arizona, donde se realizaron injertos de piel innecesarios a pacientes terminales, generando más de mil millones de dólares en reclamos fraudulentos.
Críticas al modelo
Algunos expertos han criticado la medida desde distintos sectores políticos. Representantes como Suzan DelBene (D-Wash.) y el analista Michael Baker han expresado preocupaciones sobre el posible aumento en la carga administrativa y el retraso en el acceso a servicios médicos. Argumentan que este sistema podría replicar los problemas ya existentes en Medicare Advantage, donde casi todos los afiliados enfrentan autorizaciones previas para ciertos servicios.
Lo que deben saber los beneficiarios
Aunque este modelo comenzará solo en seis estados y no modificará la cobertura ni los pagos de Medicare Original, es importante estar informados. No todos los servicios requerirán autorización, y se excluyen aquellos de emergencia, hospitalizaciones o procedimientos que no pueden demorarse sin riesgo.
Tome decisiones informadas desde hoy
En Avila Medicare Solutions le mantenemos al tanto de los cambios importantes en Medicare. Si usted vive en uno de los estados afectados o quiere entender cómo esta medida puede impactar su atención médica, llámenos al 855-GO-AVILA. Nuestro equipo está listo para orientarle con claridad, profesionalismo y compromiso personal.
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